Franchise médicale : Explications et fonctionnement
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La franchise médicale consiste en un prélèvement effectué par l’Assurance maladie sur les remboursements des médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. Vous trouverez dans cet article des informations sur les montants, les plafonds ainsi que la possibilité de prise en charge par la mutuelle santé. Des explications détaillées vous seront fournies.
Qu'est-ce que la franchise médicale ?
Elle correspond à une somme déduite des remboursements de la Sécurité sociale pour les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Instauré depuis le 1er janvier 2008, ce dispositif vise à réduire le déficit budgétaire du système de santé français et incite les patients à limiter les dépenses de santé non essentielles. Toutefois, cette contribution financière des Français est plafonnée à 50€ par an.
Comprendre la participation forfaitaire et la franchise médicale dans le système de santé français
Il est important de ne pas confondre la franchise médicale avec la participation forfaitaire obligatoire de 1€. Cette participation forfaitaire s'applique à chaque consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, qu'elle soit réalisée dans le cadre du parcours coordonné de santé ou non. Elle concerne également les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale (telle qu'une prise de sang). Cette participation forfaitaire est fixée à 1€ par acte, mais est plafonnée à 50€ par an et par personne.
À ne pas confondre : la franchise médicale et le forfait hospitalier
Il est important de distinguer le forfait hospitalier de la franchise médicale. Le forfait hospitalier correspond à la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien lors d'une hospitalisation.
En conséquence, le patient doit s'acquitter de 18€ par jour en cas d'hospitalisation en hôpital ou en clinique, et de 13,50€ par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
Est-ce que la mutuelle prend en charge la franchise médicale ?
Elle n'est pas remboursée par la Sécurité sociale, et cela s'applique également aux mutuelles et aux complémentaires santé.
Les contrats responsables mis en place par l'Assurance maladie imposent des contraintes et des plafonds sur les remboursements possibles par la mutuelle santé, notamment en ce qui concerne la franchise médicale.
Dans certains cas, lorsque la mutuelle souscrite n'est pas un contrat responsable, il est possible de bénéficier d'une prise en charge de la franchise si les conditions du contrat de mutuelle santé le prévoient. Cela dépendra des dispositions spécifiques de chaque contrat.
Comprendre le ticket modérateur et la franchise médicale dans le système de santé
Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses médicales qui demeure à la charge de l'assuré après le remboursement de l'Assurance maladie.
Selon les frais engagés et le niveau de protection prévu par la mutuelle, cette dernière peut rembourser tout ou une partie du ticket modérateur. Cependant, il est important de noter que la participation forfaitaire et la franchise médicale ne sont pas incluses dans le ticket modérateur.
Qui est touché par la franchise ?
Les personnes suivantes ne sont pas concernées par cette participation :
- Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans.
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS, anciennement CMU) et de l'aide médicale de l'État (AME).
- Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement.
- Les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence.
- Les victimes d'un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.
Quelle est la somme de la franchise ?
Détails des tarifs :
- 0,50€ par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, comme un flacon)
- 0,50€ par acte paramédical
- 2€ par transport sanitaire.
Limites des plafonds : Quels montants sont imposés ?
Plafond quotidien : Un plafond est établi pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires, limitant le nombre de fois où un patient doit payer la franchise médicale chaque jour. La Sécurité sociale ne peut pas prélever :
- Plus de 2€ par jour pour les actes paramédicaux.
- Plus de 4€ par jour pour les transports sanitaires.
Mécanisme de prélèvement
Le mode de prélèvement diffère selon que l'assuré bénéficie ou non du tiers payant avec sa mutuelle santé. Pour les affiliés au régime général, elle est prélevée directement par l'Assurance maladie.
Franchise médicale sans tiers payant : Mécanisme de paiement
En l'absence de tiers payant, le patient doit payer directement les médicaments et les soins reçus. Elle est ensuite déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie.
Toutes les franchises médicales prélevées, incluant le montant, la date, le bénéficiaire et la nature de l'acte médical, sont mentionnées sur les relevés de remboursement envoyés par la caisse d'Assurance maladie (Cnam).
Franchise médicale avec tiers payant : Comment cela fonctionne-t-il ?
Lorsque le tiers payant est en place, un patient n'aura pas à avancer les frais liés aux médicaments ou aux soins médicaux. Par conséquent, la franchise sera déduite lors d'un prochain remboursement, englobant les consultations, les soins, les examens radiologiques, les actes infirmiers, les transports, etc.
Toutefois, si le patient bénéficie constamment du tiers payant et qu'aucune occasion ne se présente pour percevoir la franchise médicale lors d'un autre remboursement, celle-ci devra être réglée directement à l'Assurance maladie. Un courrier est envoyé au patient pour lui indiquer les démarches nécessaires afin de régulariser la situation (virement, chèque, paiement en ligne, etc.).
Champ d'application de la franchise médicale : Quelles prestations sont concernées ?
La franchise médicale s'applique aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports sanitaires. Cependant, les conditions d'application de la franchise médicale diffèrent selon ces différentes prestations de santé.
La franchise médicale s'applique spécifiquement aux médicaments
Elle s'applique à tous les médicaments remboursables par l'Assurance maladie, qu'ils soient allopathiques, homéopathiques ou des préparations magistrales. Cependant, elle n'est pas prélevée sur les médicaments non remboursés.
Les médicaments délivrés sans prescription médicale ne sont pas soumis à la franchise médicale car ils ne sont pas couverts par la Sécurité sociale.
maladie (Cnam).
La franchise médicale concerne également les actes paramédicaux
Elle est appliquée à chaque acte paramédical réalisé par un professionnel de santé auxiliaire (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste et pédicure-podologue). Cependant, elle est limitée à un plafond de 2€ par jour pour un même professionnel de santé et un même patient.
La franchise médicale s'applique également aux transports sanitaires
Elle s'applique aux transports en :
- Taxi conventionné
- Véhicule sanitaire léger (VSL)
- Ambulance
Cependant, les transports en véhicule personnel, les transports en commun et les transports d'urgence (Samu) ne sont pas soumis à la franchise médicale.
Si le transport implique un aller-retour, une franchise médicale de 2€ sera prélevée par trajet, soit 4€ au total, peu importe si le transporteur change ou non.