Mutuelle santé : en quoi consiste un contrat responsable ?
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De nos jours, la majorité des contrats santé proposés par les assureurs et les mutuelles sont des « contrats responsables ». Ces mutuelles offrent des remboursements généreux tout en encourageant la maîtrise des dépenses de santé, pour un accès amélioré aux soins pour tous. Focus sur leur rôle et leur prise en charge.
Favoriser l'adoption du parcours de soins coordonnés
En 2004, la Sécurité sociale a instauré le concept du parcours de soins coordonnés, incitant ses affiliés à sélectionner un médecin traitant afin de remédier à certaines pratiques préjudiciables telles que la consultation de multiples professionnels de santé simultanément ou la visite chez un spécialiste sans avis médical préalable. Il est désormais essentiel de suivre ce parcours de soins de manière rigoureuse pour être remboursé à 70 % par l’Assurance maladie.
Dès 2006, les mutuelles et les complémentaires santé ont adopté le même principe. Leurs contrats qualifiés de "responsables" incitent les assurés à gérer leurs dépenses avec précaution et à adhérer au parcours de soins coordonnés. Cela a un double objectif : garantir un niveau de remboursement minimal à chacun et contribuer à la diminution du déficit de la Sécurité sociale. En échange, les assurés bénéficient de tarifs avantageux grâce à des réductions fiscales.
Contrat responsable : Prise en charge des soins essentiels
Afin d'obtenir la certification de l'Assurance maladie, le contrat responsable doit satisfaire à divers critères. Ils offrent des remboursements encadrés, notamment pour les soins de base essentiels à tous les assurés. Les assurances santé sont tenues de prendre en charge les éléments suivants, avec un minimum de remboursement correspondant à :
- 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez le médecin traitant, connu sous le nom de ticket modérateur,
- 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins.
- 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments à vignettes blanches prescrits conformément au cadre du parcours de soins.
- 35 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les examens et les tests de laboratoire.
En complément des diverses prises en charge, le contrat responsable doit assurer le remboursement d'au moins deux interventions préventives par an. La Haute Autorité de la Santé met en avant l'importance de ces prestations, qui incluent les examens préventifs (dépistage de l'hépatite B, mesure de la densité osseuse...), les soins dentaires (scellement des puits, sillons et fissures, détartrage complet), le dépistage des troubles auditifs, la vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche et hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole)
A partir du 1er avril 2015, les remboursements des dépenses liées aux dispositifs optiques sont soumis à des plafonds pour les contrats responsables. L'acquisition d'équipements optiques pour les adultes est limitée à une paire tous les deux ans, à moins que leur correction visuelle ne soit en cours d'évolution.
Responsabilisation des assurés
L'Assurance maladie a décidé de responsabiliser les assurés en leur laissant supporter les frais suivants :
- La participation forfaitaire de 1 euro après chaque visite chez le médecin
- Les franchises médicales appliquées sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports en ambulance.
- Les honoraires supplémentaires des médecins généralistes et spécialistes en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.